031. Jak tworzyć kryteria włączenia i wyłączenia uczestników?

Kryteria włączenia i wyłączenia odpowiadają na pozornie proste pytanie: kto może uczestniczyć w badaniu, a kto nie powinien zostać do niego zakwalifikowany? W rzeczywistości jest to jeden z najważniejszych elementów projektu badawczego. Kryteria wpływają na bezpieczeństwo uczestników, wykonalność rekrutacji, porównywalność badanych osób, jakość pomiarów oraz możliwość uogólniania wyników na populację, której dotyczy pytanie badawcze.

W tej lekcji publicznego szkolenia na statystyk.edu.pl skupiamy się na praktycznym konstruowaniu kryteriów. Nie chodzi o stworzenie możliwie długiej listy warunków, lecz o uzasadnione zdefiniowanie populacji badania i przełożenie jej na kryteria możliwe do jednoznacznego zastosowania przez członków zespołu badawczego.

1. Czym są kryteria kwalifikacji?

Kryteria włączenia to warunki, które uczestnik musi spełnić, aby mógł zostać zakwalifikowany do badania. Zwykle dotyczą cech demograficznych, stanu zdrowia, rozpoznania, nasilenia objawów, miejsca zamieszkania, dostępności danych, znajomości języka albo gotowości do wykonania określonych procedur.

Kryteria wyłączenia to warunki, których wystąpienie uniemożliwia udział w badaniu, nawet jeśli osoba spełnia kryteria włączenia. Mogą wynikać z ryzyka dla uczestnika, możliwości zakłócenia interpretacji wyników, braku możliwości wykonania pomiarów lub z faktu, że dana osoba należy do innej, wcześniej określonej populacji.

Łącznie kryteria te tworzą kryteria kwalifikacji albo eligibility criteria. Formalnie uczestnik jest kwalifikowany wtedy, gdy spełnia wszystkie wymagane kryteria włączenia i nie spełnia żadnego kryterium wyłączenia.

Można zapisać to następująco:

Uczestnik kwalifikowany = (I1 ∧ I2 ∧ ... ∧ Ik) ∧ ¬(E1 ∨ E2 ∨ ... ∨ Em)

gdzie I₁, I₂, …, I_k oznaczają poszczególne kryteria włączenia, E₁, E₂, …, E_m oznaczają kryteria wyłączenia, symbol ∧ oznacza „i”, symbol ∨ oznacza „lub”, a symbol ¬ oznacza zaprzeczenie. W praktyce wystarczy, że uczestnik nie spełni jednego koniecznego kryterium włączenia albo spełni jedno kryterium wyłączenia, aby nie został zakwalifikowany.

2. Od pytania badawczego do kryteriów

Kryteria nie powinny być tworzone niezależnie od celu badania. Ich punktem wyjścia jest pytanie badawcze, populacja docelowa, rodzaj ekspozycji lub interwencji, główny punkt końcowy oraz planowany sposób analizy.

2.1. Zdefiniuj populację docelową

Najpierw należy odpowiedzieć, do jakiej grupy mają odnosić się wyniki. Inna będzie populacja docelowa badania nad rehabilitacją osób po udarze, inna badania nad stresem studentów, a jeszcze inna badania nad dostępnością świadczeń pielęgniarskich.

Przykładowo sformułowanie „pacjenci z cukrzycą” jest zbyt ogólne. Może obejmować osoby z cukrzycą typu 1 i typu 2, dzieci i dorosłych, pacjentów leczonych insuliną oraz osoby leczone wyłącznie dietą. Lepsza definicja może brzmieć: „dorośli pacjenci z rozpoznaną cukrzycą typu 2, pozostający pod opieką poradni podstawowej opieki zdrowotnej, leczeni przez co najmniej trzy miesiące”.

2.2. Określ cechy konieczne do odpowiedzi na pytanie

Każde kryterium włączenia powinno mieć funkcję. Należy zapytać: czy bez tej cechy nie będziemy w stanie odpowiedzieć na pytanie badawcze? Jeśli odpowiedź brzmi „nie”, kryterium może być zbędne albo wymagać uzasadnienia.

Typowe obszary kryteriów włączenia to:

• wiek lub zakres wieku;
• rozpoznanie choroby albo określony stan kliniczny;
• czas od wystąpienia zdarzenia, na przykład od udaru lub rozpoczęcia leczenia;
• minimalne nasilenie objawów;
• miejsce lub poziom opieki, w którym uczestnik jest leczony;
• zgoda na udział i możliwość uzyskania świadomej zgody;
• możliwość wykonania zaplanowanych pomiarów i obserwacji.

2.3. Oddziel bezpieczeństwo od wygody organizacyjnej

Kryterium może być uzasadnione naukowo, etycznie albo organizacyjnie. Nie wszystkie uzasadnienia mają jednak taką samą siłę. Wyłączenie osoby z powodu przeciwwskazania medycznego może być konieczne ze względów bezpieczeństwa. Wyłączenie jej wyłącznie dlatego, że rekrutacja w określonej grupie byłaby trudniejsza, wymaga znacznie bardziej krytycznej oceny.

W badaniach finansowanych ze środków publicznych i w badaniach klinicznych szczególnego uzasadnienia wymagają niepotrzebne wyłączenia kobiet, osób starszych, osób z niepełnosprawnościami, mniejszości etnicznych lub osób z chorobami współistniejącymi. NIH podkreśla, że dobór uczestników powinien wynikać przede wszystkim z celów naukowych i bezpieczeństwa, a nie z wygody rekrutacji (National Institutes of Health, 2024). ([grants.nih.gov](https://grants.nih.gov/policy-and-compliance/policy-topics/inclusion/women-and-minorities/guideline?utm_source=openai))

3. Jak pisać kryteria jednoznacznie?

Dobre kryterium powinno być operacyjne, czyli możliwe do sprawdzenia na podstawie określonej informacji, dokumentu, pomiaru albo procedury. Unikaj określeń typu „dobry stan ogólny”, „znaczne objawy”, „wystarczająca motywacja” lub „brak poważnych chorób”, jeżeli nie podasz sposobu ich oceny.

Zamiast „osoby z nadciśnieniem” można napisać: „osoby w wieku 40–75 lat, z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego odnotowanym w dokumentacji medycznej, przyjmujące co najmniej jeden lek hipotensyjny przez minimum 12 tygodni”. Jeżeli rozpoznanie ma być potwierdzane pomiarem, należy określić aparaturę, liczbę pomiarów, warunki badania i wartość graniczną.

Warto także ustalić:

• kiedy kryterium jest oceniane: podczas preselekcji, w dniu włączenia czy przed każdym pomiarem;
• kto dokonuje oceny;
• jakie źródło informacji jest akceptowane;
• co zrobić w przypadku brakujących lub sprzecznych danych;
• czy kryterium dotyczy tylko włączenia, czy również dalszego udziału.

4. Kryteria włączenia a kryteria wyłączenia

Nie należy automatycznie przenosić każdego warunku do obu kategorii. Kryterium „wiek 18–65 lat” jest zwykle kryterium włączenia. Nie trzeba dodatkowo tworzyć dwóch kryteriów wyłączenia: „wiek poniżej 18 lat” i „wiek powyżej 65 lat”, chyba że wymaga tego formularz lub system rekrutacyjny.

Kryteria wyłączenia powinny koncentrować się na sytuacjach, które:

1. zwiększają ryzyko związane z udziałem;
2. uniemożliwiają wykonanie procedury lub wiarygodny pomiar;
3. mogą silnie zmienić działanie badanej interwencji;
4. powodują, że uczestnik należy do innej populacji niż ta zdefiniowana w projekcie;
5. mogą prowadzić do istotnego zakłócenia interpretacji wyników.

Nadmierna liczba kryteriów wyłączenia może ograniczyć rekrutację i zmniejszyć zewnętrzną trafność badania. Przeglądy badań klinicznych wskazują, że częste wyłączanie osób starszych, kobiet, dzieci i pacjentów z chorobami współistniejącymi może osłabiać możliwość odnoszenia wyników do rzeczywistej populacji pacjentów (Van Spall, Toren, Kiss i Fowler, 2007). ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17374817/?utm_source=openai))

5. Kryteria a trafność wewnętrzna i zewnętrzna

Kryteria uczestnictwa mogą wzmacniać trafność wewnętrzną, jeżeli ograniczają heterogeniczność i zmniejszają ryzyko zakłóceń. Nie oznacza to jednak, że im bardziej restrykcyjne kryteria, tym lepsze badanie. Zbyt wąska próba może być mało podobna do pacjentów spotykanych w praktyce.

Trafność zewnętrzna dotyczy możliwości uogólniania wyników poza badaną próbę, na przykład na pacjentów leczonych w innych placówkach albo na osoby z typowymi chorobami współistniejącymi. W badaniach interwencyjnych szczególnie ważne jest rozważenie, czy uczestnicy rzeczywiście przypominają osoby, które będą korzystać z ocenianego rozwiązania.

Nie istnieje jeden uniwersalny kompromis między jednorodnością próby a jej reprezentatywnością. Powinien on wynikać z pytania badawczego. Badanie mechanizmu działania leku może wymagać bardziej jednorodnej grupy niż badanie skuteczności programu zdrowia publicznego w warunkach rutynowych.

6. Przykład praktyczny: badanie programu edukacyjnego dla pacjentów z cukrzycą typu 2

Załóżmy, że celem badania jest ocena, czy sześciotygodniowy program edukacyjny poprawia samoocenę przestrzegania zaleceń terapeutycznych u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2.

Proponowane kryteria włączenia

• wiek co najmniej 18 lat;
• rozpoznana cukrzyca typu 2 potwierdzona w dokumentacji medycznej;
• opieka w jednej z uczestniczących poradni;
• brak udziału w analogicznym programie edukacyjnym w ciągu ostatnich 6 miesięcy;
• możliwość uczestniczenia w co najmniej czterech z sześciu spotkań;
• udzielenie świadomej zgody na udział.

Proponowane kryteria wyłączenia

• ostry stan kliniczny wymagający hospitalizacji w chwili kwalifikacji;
• udokumentowane zaburzenia poznawcze uniemożliwiające samodzielne wypełnianie podstawowych narzędzi, jeżeli projekt nie przewiduje pomocy opiekuna;
• udział w innym badaniu, którego procedury mogą wpływać na analizowany wynik;
• planowana zmiana miejsca zamieszkania uniemożliwiająca udział w obserwacji.

Zwróć uwagę, że „brak motywacji” nie powinien być wpisywany jako kryterium wyłączenia bez jasnej, wcześniej określonej metody oceny. Jeżeli badanie ma dotyczyć realnej skuteczności edukacji, osoby o mniejszej motywacji mogą być właśnie ważną częścią populacji docelowej.

7. Przykład z psychologii i nauk społecznych

Badanie może dotyczyć związku między obciążeniem pracą a objawami wypalenia zawodowego u pielęgniarek pracujących w szpitalach.

Kryteria włączenia mogą obejmować: wykonywanie zawodu pielęgniarki lub pielęgniarza, zatrudnienie w oddziale szpitalnym, staż pracy co najmniej 6 miesięcy oraz zgodę na udział. Kryteria wyłączenia mogą obejmować urlop trwający przez większą część okresu zbierania danych, brak możliwości samodzielnego wypełnienia kwestionariusza oraz jednoczesne zatrudnienie wyłącznie poza ochroną zdrowia.

W tym przykładzie należy uważać, aby nie wykluczać osób korzystających z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej tylko dlatego, że mogłoby to zwiększyć zmienność wyników. Taka informacja może być ważną zmienną opisową, zakłócającą lub modyfikującą efekt, a nie automatycznym powodem wyłączenia.

8. Dokumentowanie procesu kwalifikacji

Sam zapis kryteriów w protokole nie wystarcza. Zespół powinien mieć formularz kwalifikacji, w którym każde kryterium jest oceniane osobno. Najlepiej stosować odpowiedzi: „spełnia”, „nie spełnia”, „nie wiadomo” oraz pole na źródło informacji i komentarz.

W raporcie z badania należy opisać źródło uczestników, okres rekrutacji, kryteria kwalifikacji oraz liczbę osób wyłączonych na poszczególnych etapach. W badaniach obserwacyjnych zalecenie to wynika ze standardu STROBE, który wymaga przedstawienia kryteriów kwalifikacji oraz źródeł i metod doboru uczestników (von Elm i in., 2007). ([journals.plos.org](https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.0040296&utm_source=openai)) W badaniach interwencyjnych kryteria powinny być określone już w protokole zgodnie z logiką SPIRIT, a istotne zmiany powinny być dokumentowane i komunikowane odpowiednim stronom (Chan i in., 2013; Caldwell i in., 2013). ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23295957/?utm_source=openai))

Najczęstsze błędy

• Brak związku z pytaniem badawczym. Kryteria są kopiowane z wcześniejszego badania, mimo że dotyczą innej populacji i innego celu.
• Nieoperacyjne sformułowania. Zwroty „poważna choroba”, „dobry stan zdrowia” lub „wystarczająca współpraca” nie określają, jak podejmować decyzję.
• Przesadne zawężanie próby. Wyłącza się osoby starsze, z wielochorobowością albo przyjmujące inne leki bez wykazania, że jest to konieczne.
• Mieszanie kryteriów z cechami opisowymi. Płeć, wykształcenie, status ekonomiczny czy poziom lęku nie zawsze powinny być kryteriami kwalifikacji; często lepiej zmierzyć je i uwzględnić w analizie.
• Brak uzasadnienia etycznego. Kryteria wyłączenia ograniczające dostęp określonych grup powinny być uzasadnione naukowo lub bezpieczeństwem.
• Zmiana kryteriów w trakcie rekrutacji bez dokumentacji. Taka zmiana może zmienić populację badania i utrudnić interpretację wyników.
• Brak informacji o osobach niespełniających kryteriów. Bez danych o liczbie i powodach wyłączenia trudno ocenić selekcję próby.
• Traktowanie kryteriów jako narzędzia poprawy wartości p. Kryteria nie powinny być dobierane po to, aby uzyskać istotność statystyczną. Ich zadaniem jest zdefiniowanie właściwej populacji, bezpieczeństwo i wiarygodność pomiaru.

Co warto zapamiętać?

1. Kryteria włączenia opisują warunki konieczne do udziału, a kryteria wyłączenia wskazują sytuacje uniemożliwiające udział.
2. Każde kryterium powinno mieć uzasadnienie wynikające z pytania badawczego, bezpieczeństwa albo jakości pomiaru.
3. Dobry zapis jest jednoznaczny, mierzalny i możliwy do zastosowania przez różnych członków zespołu.
4. Zbyt restrykcyjne kryteria mogą poprawiać jednorodność próby, ale ograniczać rekrutację i uogólnialność wyników.
5. Nie każda cecha uczestnika musi być kryterium kwalifikacji. Często lepiej ją zmierzyć i uwzględnić w opisie lub analizie.
6. Kryteria należy ustalić przed rozpoczęciem rekrutacji, udokumentować w protokole i stosować w sposób konsekwentny.
7. W raporcie trzeba pokazać nie tylko osoby włączone, lecz także liczbę i powody wyłączenia na kolejnych etapach.

Najpraktyczniejszy test jakości brzmi: czy niezależny członek zespołu, korzystając wyłącznie z protokołu i danych źródłowych, podjąłby taką samą decyzję o kwalifikacji? Jeśli nie, kryteria wymagają doprecyzowania.

\n

Źródła i dalsza lektura

\n

1. Van Spall, H. G. C., Toren, A., Kiss, A., & Fowler, R. A. (2007). Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA, 297(11), 1233–1240. DOI: 10.1001/jama.297.11.1233.
2. von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gøtzsche, P. C., & Vandenbroucke, J. P.; STROBE Initiative (2007). The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: Guidelines for Reporting Observational Studies. PLoS Medicine, 4(10), e296. DOI: 10.1371/journal.pmed.0040296.
3. Chan, A.-W., Tetzlaff, J. M., Altman, D. G., Laupacis, A., Gøtzsche, P. C., Krleža-Jerić, K., Hróbjartsson, A., Mann, H., Dickersin, K., Berlin, J. A., Doré, C. J., Parulekar, W. R., Summerskill, W. S. M., Groves, T., Schulz, K. F., Sox, H. C., Rockhold, F. W., Rennie, D., & Moher, D. (2013). SPIRIT 2013 statement: defining standard protocol items for clinical trials. Annals of Internal Medicine, 158(3), 200–207. DOI: 10.7326/0003-4819-158-3-201302050-00583.
4. Caldwell, P. H. Y., Hamilton, S., Tan, A., & Craig, J. C. (2013). SPIRIT 2013 explanation and elaboration: guidance for protocols of clinical trials. BMJ, 346, e7586. DOI: 10.1136/bmj.e7586.
5. National Institutes of Health (2024). NIH Policy and Guidelines on the Inclusion of Women and Minorities as Subjects in Clinical Research. National Institutes of Health. Źródło.

\n